- 누가 유치원·초중고 교육활동 중 다친 학생의 보호자
- 얼마 급여 진료비는 전액 보상, 비급여는 제외 또는 일부
- 언제까지 청구권은 3년이 지나면 소멸
아이가 학교에서 다쳤는데 어디에 청구할지 헷갈리시죠?
이 글을 보면 공제회와 실손보험을 함께 써서 병원비를 최대한 돌려받을 수 있어요.
대상 사고, 보상 범위, 실손 중복 여부, 청구 순서 4가지로 정리해 드릴게요.
어떤 사고가 공제회 대상이에요?
학교장의 관리·감독 아래 있던 교육활동 중에 다친 사고가 대상이에요. 학교 급식처럼 학교가 관리하는 일이 직접 원인인 질병도 포함돼요.
유치원과 초·중·고등학교는 대상이에요. 학원과 어린이집은 이 법의 학교가 아니라서 공제회 보상 대상이 아니에요.
- 유치원, 초·중·고등학교, 고등학교 이하 학력이 인정되는 평생교육시설, 재외 한국학교
- 체육 시간, 쉬는 시간 같은 교육활동 중 사고
- 학원·어린이집 사고는 대상 아님
- 졸업해도 청구권 소멸시효(3년) 전이면 청구 가능
어디까지 보상해 드려요?
공제회는 진료비 전액을 주는 제도가 아니에요. 급여 항목 진료비는 전액 보상하고, 비급여는 제외하거나 일부만 보상해요.
치아 치료는 요양급여 세부기준으로 지급 여부가 정해져서, 병원에 낸 금액과 공제회 지급액이 달라요.
| 항목 | 보상 여부 |
|---|---|
| 급여 진료비 | 전액 보상 |
| 비급여 진료비 | 제외 또는 일부 보상 |
| 안경 구입·수리비 | 보상 안 됨 |
| 병원 사정이나 개인 사정으로 쓴 상급병실 | 지급 대상 아님 |
| 진단명에 따른 진단금 | 기준에 없음 |
성장기라서 치료를 못 하는 경우는 향후치료비추정서에 치료가 확정되면 심사로 지급 여부를 정해요.
실손보험과 같이 받을 수 있어요?
공제회 요양급여는 아이가 실손보험을 받았는지와 관계없이 지급될 수 있어요. 법제처 해석이고, 학교안전공제중앙회와 서울특별시학교안전공제회도 같은 취지로 안내해요.
실손보험이 공제회 지급분을 어떻게 보는지는 표준약관에 직접 정한 문장이 없어요. 가입한 보험사에 먼저 물어봐요.
중앙회는 사고 발생 일자 등에 따라 중복 청구 가능 여부가 달라진다고 안내해요. 자세한 건 아이가 속한 시·도 학교안전공제회에 문의해요.
- 사고 상대방의 책임보험사(일상생활배상책임보험 등)에서 배상받았다면 중복 보상 안 돼요
- 자동차손해배상보장법에 따른 손해배상을 받았다면 공제회는 공제급여를 주지 않아요
청구는 어떻게 해요?
- 사고가 나면 학교에 사고 사실을 알려요. 사고 시점, 장소, 당시 상황, 병원 진료 여부를 정리해 전달해요.
- 학교 안내에 따라 학교안전사고보상지원시스템에서 청구서를 작성해요.
- 진료비 영수증 등 서류를 내면 공제회가 사고 내용과 치료비 기준을 심사해요.
- 실손보험은 보험사에 따로 청구 가능 여부를 물어봐요.
경기도 공제회 기준 치료비 신청 서류는 진료비계산서 영수증(카드영수증은 처리 불가), 비급여가 있으면 진료비세부내역서, 진단서예요. 사고통지는 지체 없이 하는 게 원칙이고, 늦었다면 지연 사유와 보건일지나 초진기록지를 같이 내요.
자주 묻는 질문
Q. 공제회와 실손을 같은 영수증으로 청구해도 돼요?
A. 공제회 요양급여는 실손 수령과 관계없이 지급될 수 있어요. 실손 지급 여부는 보험사에 물어봐요.
Q. 상대 아이 쪽 보험에서 배상받았으면?
A. 상대방의 책임보험사에서 배상받았다면 공제회에서 중복 보상되지 않아요.
Q. 청구 기한이 있어요?
A. 청구권은 3년이 지나면 소멸해요. 졸업해도 3년 전이면 청구할 수 있어요.
Q. 사고 통지를 늦게 했어요.
A. 지연 사유와 보건일지나 초진기록지 같은 추가 서류를 내면 접수를 진행해요.
